Sechenov Universkill – Медицинская школа: Как правильно оформить историю болезни? Важно…

Как правильно оформить историю болезни?

Важно понимать, что ИБ или история болезни - юридический документ, на который вы можете ссылаться в конфликтных случаях. Это то, чем вы можете себя обезопасить или подставить (в зависимости насколько грамотно написана история болезни ? )
"Хорошая ИБ - ваш адвокат в суде, плохая - обвинитель"
Вот, почему важно грамотно оформить историю болезни.
Состоит история болезни из двух больших частей: субъективные и объективные данные

В субъективные данные идет всё то, о чем говорит пациент:
- кто он такой (паспортная часть)
- на что жалуется пациент (жалобы)
⁃ какие действия предпринимал до того как пришел к вам (анамнез заболевания),
- что происходило за всю жизнь пациента (анамнез жизни)

В объективные данные идет информация, которую добыли и синтезировали вы:
- данные осмотра
- предварительный диагноз,
- план обследования,
- результаты обследования,
- клинический диагноз,
- план лечения
- эпикриз - мини-версия ИБ, то есть справка со всеми сведениями в краткой форме

Курс пропедевтики внутренних болезней охватывает все субъективные и часть объективных данных (осмотр, диагноз, обследование).
Мы ищем симптомы, собираем их в синдромы, а затем и в диагноз.