Как правильно оформить историю болезни? Важно понимать, что ИБ или история болезни - юридический документ, на который вы можете ссылаться в конфликтных случаях. Это то, чем вы можете себя обезопасить или подставить (в зависимости насколько грамотно написана история болезни ? ) "Хорошая ИБ - ваш адвокат в суде, плохая - обвинитель" Вот, почему важно грамотно оформить историю болезни. Состоит история болезни из двух больших частей: субъективные и объективные данные В субъективные данные идет всё то, о чем говорит пациент: - кто он такой (паспортная часть) - на что жалуется пациент (жалобы) ⁃ какие действия предпринимал до того как пришел к вам (анамнез заболевания), - что происходило за всю жизнь пациента (анамнез жизни) В объективные данные идет информация, которую добыли и синтезировали вы: - данные осмотра - предварительный диагноз, - план обследования, - результаты обследования, - клинический диагноз, - план лечения - эпикриз - мини-версия ИБ, то есть справка со всеми сведениями в краткой форме Курс пропедевтики внутренних болезней охватывает все субъективные и часть объективных данных (осмотр, диагноз, обследование). Мы ищем симптомы, собираем их в синдромы, а затем и в диагноз.